Uzm. Dr. Özgür Niflioğlu’nun tıp, sağlık ve ülke gündemine ilişkin fikirlerini içeren köşe yazıları
Değişen ülke şartları ve uzmanlık eğitimi süresinde karşılaşılan olağanüstü durumların yansıması, Tıpta ve Dişhekimliğinde Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliğinde “asistan hekim” odaklı bir şekilde yerini aldı. Bu sayede mazaretsiz bir şekilde bir defaya mahsus olmak üzere asistan hekimlerin kurum değiştirmesinin yolu açılmış oldu. Peki bu süreç nasıl işliyor ve kurum değiştirmek için neler gerekli ?
Asistan hekimler yıllarca mola vermeden, yemek yemeden 30 saate varan vardiyalarla hastanelerde çalıştı. Aslında İngilizcedeki resident terimi de tam olarak bunu tarif ediyor, çünkü onlar hastanede ikamet eden çalışanlar. (İngilizce reside bir yerde ikamet etmek anlamında kullanılmakta).
Birçok asistan hekim için hastaneler “ikinci ev” demek. Bu kadar uzun çalışma süreleri sosyal yaşantılarını, ikili ilişkilerini ve hatta evliliklerini bile derinden etkiliyor. İyi bir uzman olma uğruna uzayan çalışma saatleri, uyku yoksunluğuna ve tıbbi hatalara yol açıyor.
Ortada insan hayatı olunca, asistan hekimler ve eğitim sorumluları on yıllardır uyku – çalışma saati dengesini tıbbi hatalara yol açmadan tutturmaya çalışıyor. Uykusuzluk ve tükenmişlik yüzünden zarar gören birçok hasta söz konusu. İşte bu gerçekler A.B.D’yi yeni düzenlemeler yapmaya itti. Asistan hekimler hakkındaki yeni düzenleme 1 Temmuz 2011 itibari ile yürürlüğe girdi.
Bu konunun A.B.D’de ilk gündeme gelişi ise 20 yıl öncesine rastlıyor.
Avukatların hasta Libby Zion’un dinlenmeden aşırı çalışan asistan hekimlerin dikkatsizliği yüzünden öldüğüne jüriyi ikna etmesi sonucu 1989 yılında New York Devlet mahkemesi asistan hekimlerin haftalık çalışma süresini 80 saatle sınırlayan bir düzenlemeye gitti. Bu düzenleme Libby Zion kanunu olarak da bilinmektedir.
A.B.D’li hekimler bugünlerde bu yeni düzenlemeyi tartışıyor. 1 Temmuz 2011 tarihi itibari ile bütün ilk yıl asistanları kesintisiz en fazla 16 saat çalışabilecek. Harvard Tıp Fakültesi’nde 2010 yılında yapılan ve sonuçları The Journal Nature and Science of Sleep’ de makale olarak yayınlanan zirve sonrası alınan kararlar ACGME tarafından bir klavuz olarak yayınlandı.
ACGME Amerika Birleşik Devletleri’nde asistan hekim eğitimi akreditasyonu yapan ve verilen eğitimi değerlendiren; özel, kar amacı gütmeyen, bağımsız bir kuruluştur. Bu kurum yayınladığı yeni klavuzda asistan hekimlerin aşırı derece çalıştırılmamasını, asistan hekimlerin gereğinde danışabileceği bir supervisor bulunmasını, hastanede yapılan gecelemelerin azaltılmasını, kağıt evrak işleri vb. gibi formaliteler ile kan alma işleminin diğer hastane personeline devredilmesini öneriyor.
Bu kararlar doğrultusunda Institute of Medicine ve the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) yayınladıkları klavuzlarda ilk yıl asistanlarının kesintisiz en fazla 16 saat çalışabileceklerini belirtti.
Kıdemli asistanlara gelince, onlar için hali hazırda kesintisiz en fazla 16 saat çalışmak henüz söz konusu değil. Kıdemli asistan hekimler halen yürürlükte olan düzenleme çerçevesinde 28 saat kesintisiz çalışmaya devam edecekler ancak yeni düzenlemeyle mesailerinin son 4 saatinde yeni hasta alamayacaklar.
A.B.D.’deki tıp çevreleri bu konuyu yıllardır tartışmakta. Yeni düzenlemeler bu tartışmaları daha da arttırmış durumda. Uzun mesai saatlerini savunanlar, bu durumun asistan hekimlerin deneyimini ve yorgunlukla mücadele güçlerini arttırdığını savunmakta. Bununla beraber aynı grup, hastaların tehlikede olmadığını çünkü, uzman hekimler tarafından asistanların sürekli denetlendiğini söylemekte.
Buna karşın hastalar bu grupla aynı fikirde değil. Hastalar dinlenmiş doktor istiyorlar. 2009 yılında BMC Medicine’da yayınlanan ve 1200 hastanın katıldığı bir ankette hastaların %81’nin 24 saatten uzun çalışan bir doktora muayane oldukları konusunda bilgilendirmek istediklerini ortaya koydu. Bu grupta yer alan hastaların %80’i ise kendilerine bakacak doktorun 24 saatten fazla çalışıyor olması halinde başka doktor talep edeceğini belirtti.
Harvard Halk Sağlığı Okulu’ndan Dr.Lucian Leape ise tartışmaya şu vurucu cümle ile katılıyor “Uzun saatler çalışmanın iyi olduğuna dair elimizde çok az kanıt var, ancak hastalara ve asistanlara uzun mesainin zarar verdiğine dair çok fazla kanıt var, bu yüzden tüm asistan hekimlerin çalışma süreleri 12 saat ile sınırlandırılmalı”
Teksas Waco’da klinik işleten ve American Academy of Family Physicians’ın da başkanı olan Dr.Robert Goertz ise aynı görüşte değil. Kliniğinde 36 asistan bulunduğunu söyleyen Goertz, kısa vardiyaların hastaneler için olumsuz etkileri olabileceğini belirtiyor. Goertz’e göre kısa vardiya kurumların iş yükünü ve ihtiyacını arttıracak ve maliyetleri yükseltecek.
UCLA (University of California, Los Angeles) tarafından yapılan analizlere göre ise yeni düzenlemenin kliniklere maliyeti 250 milyon dolar civarında. A.B.D’de Sonuçları zaman gösterecek. Olası yarar ve zararları hep beraber göreceğiz.
Referanslar
Yeni döner sermaye yönetmeliği, resmi adıyla “Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Görevli Personele Döner Sermaye Gelirlerinden Ek Ödeme Yapılmasına Dair Yönetmelikte Değişiklik Yapılması Hakkında Yönetmelik” bugün resmi gazetede yayınlandı. Yönetmelik takip eden ayın başında yani 1 Ağustos 2011 tarihinde yürürlüğe girecek.
Peki yeni döner sermaye yönetmeliği asistan hekimlere ne getiriyor?
Bilindiği üzere, bugüne kadar; eğitim araştırma hastanelerinde eğitim gören asistan hekimlere dağıtılan ek ödemede büyük farklılıklar söz konusuydu. Diğer bir deyişle bir x kliniği asistanı 20 TL ek ödeme alırken, bu rakam bir y kliniği asistanı için 1000 TL’nin üzerinde olabiliyordu. Asistan hekimler arasındaki toplam maaşlarda bir uçurum mevcuttu. Temel görevi eğitim almak ve bu sırada eğitim sorumluları ile beraber hizmete katılmak olan asistan hekimler tamamen çalıştığı kliniğin performansına göre ücretlendirilmekteydi. Bu ücretlendirmede klinik performansının etkisi %100’dü.
Yeni yönetmelikte bu durum değişti, klinikler ve bireyler arası adaletsizlikler giderildi ve asistan hekimler arasındaki uçurum büyük oranda ortadan kaldırıldı. Yeni yönetmeliğe göre eğitim araştırma hastanesinde çalışan asistan hekimlerin aldığı döner sermayenin %75’i eşit olacak. Kısacası, şu an hastanenizde ortalama asistan hekim döner sermaye ücreti ne ise (bunu öğrenmek için enfeksiyon hastalıkları kliniğinde çalışan asistan hekim arkadaşlarınıza danışabilirsiniz) bu rakamın %75’ini herkes eşit alacak. Bu rakamlar yeni yönetmelik çerçevesinde yeniden hesaplanırken; dağıtılan oran, kişi sayısı ve hastane geliri gibi etkenler göz önüne alındığında, bugünkü rakamlara göre oynamalar olabileceği gerçeğini gözden kaçırmamakta fayda var.
Gelelim klinik performansında; döner sermayenin geri kalan %25’i ise bulunduğunuz kliniğin performansına göre verilecek. Bunun diğer bir anlamı şu, bir hastanede 2 asistan hekimin aldığı döner sermaye ödemesi arasında %30’dan fazla fark olmayacak. Bir örnekle açıklayalım; Ahmet X kliniğinin asistanı; 75 TL hastane ortalamasından ve 25 TL klinik performansından döner sermaye alacak ve toplamda eline 100 TL geçecek. Mehmet ise Y kliniğinin asistanı; “ancak bu klinik geçen ay hiç performans üretemedi diyelim” sadece hastane ortalaması olan 75 TL’i alacak. Sonuç olarak asistan hekimler arasındaki fark 100 – 75 TL = 25 TL’den fazla olmayacak. Eskiden bu durum 0 ile 100 TL arasında değişebiliyordu. Böylelikle bölümler arası adalet ve işbarışı sağlanmış olacak. Tıbbın bir ekip işi olduğunu göz önüne alır ve hiçbirimizin hiçbirimizden vazgeçemeyeceğini düşünürsek asistan hekimler arasında, hak ve adaletin büyük oranda sağlandığını söyleyebiliriz.
Yeni yönetmeliğin getirdiği değişiklik sadece bunlarla sınırlı değil, asistan hekimlerin önceden 1.00 olan kadro unvan katsayıları, yeni yönetmelikle beraber 1.10’a çıkarıldı. Böylelikle tüm asistan hekimlerin ek ödemelerine %10 oranında zam yapılmış oldu. Bununla birlikte yeni kurulan eğitim ve araştırma hastanelerinde çalışan asistan hekimler için bu oranın 2.40 olduğunun altını çizmekte fayda var.
Yeni yönetmelikle beraber eğitim ve araştırma hastanelerinde resmi asistan hekim temsilciliklerinin oluşturulmasının önü açılmış oldu. 1 Ağustos itibari ile asistan hekim temsilcisi döner sermaye komisyonunun doğal bir üyesi olacak.
Bütünü itibari ile bakıldığında yeni yönetmelik, bölümler arası adaletsizliği büyük oranda gidermiş, asistan hekimlere çalıştıkları hastanenin döner sermaye komisyonunda söz hakkı vermiş ve kadro ünvan katsayısı oranını %10 oranında arttırmıştır.
Kaynak : 06 Temmuz 2011 tarihli resmi gazete